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申请受理号医疗影视广告网/中国名医协会' y2 B, q/ L4 b* a$ }1 ]
医疗广告审查申请表
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申请日期： 年 月 日
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医 疗 机 构 第 一 名 称 | | 发 证 卫 生 行 政 部 门 | |
《医疗机构执业 许可证》登记号 | | 法 定 代 表 人 （主要负责人） | 8 H2 D3 Z: U# T: K& S9 g
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身
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证
4 Q2 Z' l5 g$ D0 W医疗影视广告网/中国名医协会号 | 医疗影视广告网/中国名医协0 k* _% z. A- j) A, x
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校验有效期 | 壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止）
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医疗机构地址 | |
所有制形式 | | 医疗机构类别
7 u$ |' o: y! y! r9 X医疗影视广告网/中国名医协会 | |
诊疗科目 | |
床 位 数 | | 接诊时间 | |
联系电话 | | 邮电视医疗广告欣赏|制作医疗广告|中国名医协会|民营医院|医院营销|医院管理|医院经营|莆田同乡||莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网- M; ?! e& J! Z; x5 E
编 | |
发布媒体类别 | □影视 □广播 □报纸 □期刊
3 Y( J1 h- ]& u+ J1 \/ xwww.pttxw.com□户外 □印刷品 □网络医疗影视广告网/中国名医协1 C' {- H, B5 J' Y* V, V5 T2 D' Z
□其他- L8 n" F6 u# `
www.pttxw.com: D4 G( t) a' v8 I; Z" h3 M: o
| 广告时长 （影视、声音） | 秒 |
提交申请 材料目录 | |
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经办人 | | 身份证号 | |
法定代表人签名：医疗影视广告网/中国名医协) N( I8 `+ s- c$ ^/ V+ w* v: g
2 B% k- z1 j2 W& s& |; n* F( i, a医疗影视广告网/中国名医协会医疗机构（盖章）www.pttxw.com! i/ T3 ~6 g4 Z# H( }. n9 B
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月医疗影视广告网|中国名医协会|医院营销管理|莆田同乡论坛+ v' Z. g) c0 t5 y
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（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
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+ q* [% b5 A# p F0 d电视医疗广告欣赏|制作医疗广告|中国名医协会|民营医院|医院营销|医院管理|医院经营|莆田同乡||莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网（页码：1-1）
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& x) ?! R( J/ L0 o医疗影视广告网|中国名医协会|医院营销管理|莆田同乡论坛申请受理号医疗影视广告网|中国名医协会|医院营销管理|莆田同乡论坛: l! X' v: |. O1 B
医疗广告成品样件表
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医疗影视广告网|中国名医协会|医院营销管理|莆田同乡论坛) o8 o; p3 r& ?! V0 G3 Q0 P/ o
提交日期： 年 月 日
) c% \' X2 s3 S0 ]医疗影视广告网/中国名医协医疗机构情况 | 第一名称 | |
地
$ q4 \6 J; E5 b* r# g9 E电视医疗广告欣赏|制作医疗广告|中国名医协会|民营医院|医院营销|医院管理|医院经营|莆田同乡||莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网址 | |
机构类别 | | 执业许可证登记号 | 医疗影视广告网|中国名医协会|医院营销管理|莆田同乡论坛4 r8 e9 h8 u* v$ ~4 B: k' @1 J
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法定代表人（主要负责人）医疗影视广告网/中国名医协" J# i# K0 L7 E& \! l. d& z
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# B' v" l0 U% U% m7 y% s; e L | 联系电话 |
i/ a& T6 J9 v7 S& Y Kwww.pttxw.com |
拟发布媒体类别 | □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 电视医疗广告欣赏|制作医疗广告|中国名医协会|民营医院|医院营销|医院管理|医院经营|莆田同乡||莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网8 x% N8 T. L, q0 C$ z# ?
□印刷品 □网络 □其它--------------------------
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广告成品样件粘贴处：
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（医疗机构盖章）电视医疗广告欣赏|制作医疗广告|中国名医协会|民营医院|医院营销|医院管理|医院经营|莆田同乡||莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网9 v( n; N$ O" @6 v8 B
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（审查机关盖章）
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注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
C! c5 v. |! o* y医疗影视广告网/中国名医协会2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
$ h' s* F3 D( f3 w/ Q/ ^- G医疗影视广告网|中国名医协会|医院营销管理|莆田同乡论坛3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。- ~- Q' d0 ~9 e" C( X
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
1 ~. ] ?% `* t6 a5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。医疗影视广告网/中国名医协会6 f/ [6 w- z- h* i
（页码：1-2）
